Mẫu tờ khai y tế toàn dân được cơ quan nhà nước thiết kế để giúp chính quyền và các cơ quan y tế kiểm tra sức khỏe của những người nhập cảnh và đi máy bay. Dưới đây là mẫu tờ khai y tế, bạn đọc có thể tham khảo.
Mục lục bài viết
1. Khai báo y tế là gì?
Khai báo y tế là một phương pháp quan trọng trong việc kiểm soát bệnh tật, đặc biệt là trong bối cảnh hiện nay khi thế giới đang đối mặt với đại dịch Covid-19. Việc cung cấp thông tin y tế cá nhân cho đơn vị y tế sẽ giúp cơ quan y tế có thể nắm bắt được tình hình sức khỏe của cộng đồng và đưa ra các biện pháp phòng chống dịch bệnh phù hợp. Hơn nữa, việc khai báo y tế còn giúp cơ quan y tế tại địa phương có thể liên lạc và hỗ trợ theo dõi sức khỏe của người dân trong trường hợp cần thiết.
Ngoài ra, việc khai báo y tế còn mang lại nhiều lợi ích khác cho người dân. Khi cung cấp thông tin y tế cá nhân, người dân sẽ được cung cấp các thông tin về các biện pháp phòng chống dịch bệnh, các hướng dẫn về cách bảo vệ sức khỏe và các thông tin có liên quan đến dịch bệnh. Điều này giúp người dân có thể tự bảo vệ sức khỏe của mình và ngăn chặn sự lây lan của bệnh.
Việc khai báo y tế cũng giúp cho cơ quan y tế có thể đưa ra các biện pháp phòng chống dịch bệnh hiệu quả hơn. Dựa trên thông tin y tế cá nhân, cơ quan y tế có thể đưa ra các khuyến cáo cụ thể về cách phòng chống dịch bệnh và hỗ trợ người dân trong việc chẩn đoán sớm các triệu chứng lâm sàng liên quan đến Covid-19.
Tóm lại, việc khai báo y tế đóng một vai trò quan trọng trong việc phòng chống dịch bệnh và bảo vệ sức khỏe cộng đồng. Vì vậy, chúng ta cần nhận thức được tầm quan trọng của việc khai báo y tế và cùng nhau chung tay thực hiện để đảm bảo sức khỏe của cả cộng đồng.
2. Hà Nội yêu cầu người dân khai báo y tế khi quay trở lại thành phố sau kỳ nghỉ lễ:
Như chúng ta đã biết, dịch bệnh COVID-19 đang diễn biến phức tạp trên toàn thế giới và Việt Nam cũng không phải ngoại lệ. Vì vậy, Thành phố Hà Nội luôn đặt mục tiêu bảo vệ sức khỏe và đời sống người dân là ưu tiên hàng đầu. Trong bối cảnh đó, hành động của thành phố này là hoàn toàn chính đáng và cần thiết để ngăn chặn sự lây lan của dịch bệnh.
Ngoài việc yêu cầu khai báo y tế, Chủ tịch Ủy ban nhân dân Thành phố cũng kêu gọi các đơn vị tiếp tục thực hiện các biện pháp phòng chống dịch bệnh COVID-19. Điều này bao gồm việc vệ sinh, khử trùng các khu vực công cộng và các phương tiện giao thông công cộng. Ngoài ra, các cơ sở giáo dục, nhà hàng, quán ăn, siêu thị cũng phải tuân thủ các quy định về phòng chống dịch bệnh, đảm bảo an toàn cho người dân khi sử dụng các dịch vụ này.
Các biện pháp phòng chống dịch bệnh COVID-19 đang được triển khai rộng rãi trên toàn Thành phố Hà Nội, với sự hợp tác giữa các cơ quan chức năng và người dân. Chúng ta cùng nhau đẩy lùi dịch bệnh, bảo vệ sức khỏe và đời sống của mình. Hãy cùng chung tay đẩy lùi dịch bệnh và đảm bảo an toàn cho cộng đồng!
3. Tờ khai y tế toàn dân:
THÔNG TIN KHAI BÁO Y TẾ
(PHÒNG CHỐNG DỊCH COVID-19)
Khuyến cáo: Khai báo thông tin sai là vi phạm pháp luật Việt Nam và có thể xử lý hình sự
Khai hộ: ………..
Họ tên (ghi chữ IN HOA) (*): ……………
Số hộ chiếu /CMND/CCCD: …………….
Năm sinh (*): ……………… Giới tính (*): Nam/Nữ/Khác
Quốc tịch (*): ………………
Có thẻ bảo hiểm y tế: ……………..
Địa chỉ liên lạc tại Việt Nam
Tỉnh thành (*): ……………..
Quận / huyện (*): ………………..
Phường / xã (*): …………………
Số nhà, phố, tổ dân phố/thôn/đội (*): ……………..
Điện thoại (*): ……………..
Email: ………………
Trong vòng 14 ngày qua, Anh/Chị có đến quốc gia/vùng lãnh thổ nào (Có thể đi qua nhiều quốc gia):
……………………….
………………………
Trong vòng 14 ngày qua, Anh/Chị có thấy xuất hiện ít nhất 1 trong các dấu hiệu: sốt, ho, khó thở, viêm phổi, đau họng, mệt mỏi không?
Không………….Có…………
Trong vòng 14 ngày qua, Anh/Chị có tiếp xúc với (*)
|
| Có | Không |
| Người bệnh hoặc nghi ngờ, mắc bệnh COVID-19 (*) |
|
|
| Người từ nước có bệnh COVID-19 (*) |
|
|
| Người có biểu hiện (Sốt, ho, khó thở , Viêm phổi) (*) |
|
|
Mã bảo mật……….
Chúng tôi cảm ơn bạn đã đóng góp thông tin để hỗ trợ việc phòng chống dịch Covid-19. Vì chúng ta cùng nhau đứng lên chống lại đại dịch này, nên sự đóng góp của bạn thật sự quan trọng. Chúng tôi cam kết sử dụng thông tin của bạn một cách bảo mật nhất để đảm bảo quyền riêng tư của bạn.
Thông tin mà bạn cung cấp sẽ chỉ được sử dụng cho mục đích phòng chống dịch Covid-19 và được quản lý bởi Ban chỉ đạo quốc gia về Phòng chống dịch Covid-19. Chúng tôi sẽ không tiết lộ thông tin của bạn cho bất kỳ bên thứ ba nào mà không có sự đồng ý của bạn.
Để đảm bảo thông tin của bạn được bảo vệ tốt nhất, chúng tôi sử dụng các biện pháp an ninh và phòng chống tấn công mạng. Chúng tôi sẽ cập nhật các biện pháp này thường xuyên để đảm bảo rằng thông tin của bạn luôn được bảo mật tốt nhất.
Nếu bạn có bất kỳ câu hỏi, đề xuất hoặc ý kiến, hãy liên hệ với chúng tôi. Chúng tôi luôn sẵn sàng lắng nghe và hỗ trợ bạn trong việc phòng chống dịch Covid-19.
Vì vậy, hãy nhấn nút “Gửi” để xác nhận rằng bạn đã hiểu và đồng ý với các điều khoản và điều kiện của chúng tôi. Cảm ơn bạn đã đóng góp và chúc một ngày tốt lành!
4. Tờ khai y tế di chuyển nội địa:
THÔNG TIN KHAI BÁO Y TẾ
(PHÒNG CHỐNG DỊCH COVID-19)
Khuyến cáo: Khai báo thông tin sai là vi phạm pháp luật Việt Nam và có thể xử lý hình sự
Khai hộ: …………..
Họ tên (ghi chữ IN HOA) (*): ……………..
Số hộ chiếu /CMND/CCCD: ………………
Năm sinh (*): …………………… Giới tính (*): Nam/Nữ/Khác
Quốc tịch (*): ……………….
Có thẻ bảo hiểm y tế: ……………….
Địa chỉ liên lạc tại Việt Nam
Tỉnh thành (*): ………………
Quận / huyện (*): ……………….
Phường / xã (*): …………………
Số nhà, phố, tổ dân phố/thôn/đội (*): ………………
Điện thoại (*): ……………..
Email: ………………..
Trong vòng 14 ngày qua, Anh/Chị có đến quốc gia/vùng lãnh thổ nào (Có thể đi qua nhiều quốc gia):
…………………………….
…………………………….
Trong vòng 14 ngày qua, Anh/Chị có thấy xuất hiện ít nhất 1 trong các dấu hiệu: sốt, ho, khó thở, viêm phổi, đau họng, mệt mỏi không?
Không ……….. Có……….
Trong vòng 14 ngày qua, Anh/Chị có tiếp xúc với (*)
|
| Có | Không |
| Người bệnh hoặc nghi ngờ, mắc bệnh COVID-19 (*) |
|
|
| Người từ nước có bệnh COVID-19 (*) |
|
|
| Người có biểu hiện (Sốt, ho, khó thở , Viêm phổi) (*) |
|
|
Mã bảo mật (*): ………………..
Chúng tôi cảm ơn bạn đã đóng góp thông tin để hỗ trợ việc phòng chống dịch Covid-19. Vì chúng ta cùng nhau đứng lên chống lại đại dịch này, nên sự đóng góp của bạn thật sự quan trọng. Chúng tôi cam kết sử dụng thông tin của bạn một cách bảo mật nhất để đảm bảo quyền riêng tư của bạn.
Thông tin mà bạn cung cấp sẽ chỉ được sử dụng cho mục đích phòng chống dịch Covid-19 và được quản lý bởi Ban chỉ đạo quốc gia về Phòng chống dịch Covid-19. Chúng tôi sẽ không tiết lộ thông tin của bạn cho bất kỳ bên thứ ba nào mà không có sự đồng ý của bạn.
Để đảm bảo thông tin của bạn được bảo vệ tốt nhất, chúng tôi sử dụng các biện pháp an ninh và phòng chống tấn công mạng. Chúng tôi sẽ cập nhật các biện pháp này thường xuyên để đảm bảo rằng thông tin của bạn luôn được bảo mật tốt nhất.
Nếu bạn có bất kỳ câu hỏi, đề xuất hoặc ý kiến, hãy liên hệ với chúng tôi. Chúng tôi luôn sẵn sàng lắng nghe và hỗ trợ bạn trong việc phòng chống dịch Covid-19.
Vì vậy, hãy nhấn nút “Gửi” để xác nhận rằng bạn đã hiểu và đồng ý với các điều khoản và điều kiện của chúng tôi. Cảm ơn bạn đã đóng góp và chúc một ngày tốt lành!
5. Tờ khai y tế cho người nhập cảnh:
TỜ KHAI Y TẾ ĐỐI VỚI NGƯỜI NHẬP CẢNH
ĐÂY LÀ TÀI LIỆU QUAN TRỌNG, THÔNG TIN CỦA ANH/CHỊ SẼ GIÚP CƠ QUAN Y TẾ LIÊN LẠC KHI CẦN THIẾT ĐỂ PHÒNG CHỐNG DỊCH BỆNH TRUYỀN NHIỄM
Khuyến cáo: Khai báo thông tin sai là vi phạm pháp luật Việt Nam và có thể xử lý hình sự
Cửa khẩu (*): ………………
Họ tên (ghi chữ IN HOA): ………………..
Năm sinh (*): ……………….
Giới tính (*)
Quốc tịch (*): ………………
Số hộ chiếu hoặc số CMND hoặc giấy thông hành hợp pháp khác (*): ………………..
Thông tin đi lại (*) Tàu bay ….. Tàu thuyền ….. Ô tô ….. Khác (Ghi rõ):
Số hiệu phương tiện: ……………..
Số ghế: ……………..
Ngày khởi hành (*): ………………..
Ngày nhập cảnh (*): ………………….
Địa điểm khởi hành (tỉnh/quốc gia)
Quốc gia/ Vùng lãnh thổ (*): ………………..
Tỉnh (*): ………………
Địa điểm nơi đến (tỉnh/quốc gia)
Quốc gia/ Vùng lãnh thổ (*): ……………….
Tỉnh (*): …………….
Trong vòng 14 ngày qua, Anh/Chị có đến quốc gia/vùng lãnh thổ nào? (*)
Nơi lưu trú sau cách ly tập trung
Tỉnh thành (*): ………………
Quận / huyện (*): ………………
Phường / xã (*): …………………
Địa chỉ lưu trú sau cách ly (*): ……………….
Địa chỉ liên lạc tại Việt Nam
Tỉnh thành (*): ………………..
Quận / huyện (*): ……………….
Phường / xã (*): ………………..
Địa chỉ nơi ở tại Việt Nam (*): …………………
Số điện thoại bạn sẽ sử dụng tại Việt Nam (Là số Roaming hoặc số Việt Nam)
Điện thoại (*): …………….
Email: ……………….
Trong vòng 14 ngày (tính đến thời điểm làm thủ tục xuất cảnh, nhập cảnh, quá cảnh) Anh/Chị có thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đây không? (*)
| Triệu chứng | Có | Không |
| Sốt (*) |
|
|
| Ho (*) |
|
|
| Khó thở (*) |
|
|
| Đau họng (*) |
|
|
| Triệu chứng | Có | Không |
| Nôn/buồn nôn (*) |
|
|
| Tiêu chảy (*) |
|
|
| Xuất huyết ngoài da (*) |
|
|
| Nổi ban ngoài da (*) |
|
|
Danh sách vắc-xin hoặc sinh phẩm được sử dụng
Lịch sử phơi nhiễm: Trong vòng 14 ngày qua, Anh/Chị có (*)
|
| Có | Không |
| Đến trang trại chăn nuôi / chợ buôn bán động vật sống / cơ sở giết mổ động vật / tiếp xúc động vật (*) |
|
|
| Tiếp xúc gần (<2m) với người mắc bệnh viêm đường hô hấp do nCoV (*) |
|
|
Chọn cơ sở cách ly (*)
Cơ sở cách ly tập trung
Cơ sở cách ly tự chọn
Khác
Phiếu kết quả xét nghiệm
Chọn File: ……………
Mã bảo mật (*): ……………….
Chúng tôi cảm ơn bạn đã đóng góp thông tin để hỗ trợ việc phòng chống dịch Covid-19. Vì chúng ta cùng nhau đứng lên chống lại đại dịch này, nên sự đóng góp của bạn thật sự quan trọng. Chúng tôi cam kết sử dụng thông tin của bạn một cách bảo mật nhất để đảm bảo quyền riêng tư của bạn.
Thông tin mà bạn cung cấp sẽ chỉ được sử dụng cho mục đích phòng chống dịch Covid-19 và được quản lý bởi Ban chỉ đạo quốc gia về Phòng chống dịch Covid-19. Chúng tôi sẽ không tiết lộ thông tin của bạn cho bất kỳ bên thứ ba nào mà không có sự đồng ý của bạn.
Để đảm bảo thông tin của bạn được bảo vệ tốt nhất, chúng tôi sử dụng các biện pháp an ninh và phòng chống tấn công mạng. Chúng tôi sẽ cập nhật các biện pháp này thường xuyên để đảm bảo rằng thông tin của bạn luôn được bảo mật tốt nhất.
Nếu bạn có bất kỳ câu hỏi, đề xuất hoặc ý kiến, hãy liên hệ với chúng tôi. Chúng tôi luôn sẵn sàng lắng nghe và hỗ trợ bạn trong việc phòng chống dịch Covid-19.
Vì vậy, hãy nhấn nút “Gửi” để xác nhận rằng bạn đã hiểu và đồng ý với các điều khoản và điều kiện của chúng tôi. Cảm ơn bạn đã đóng góp và chúc một ngày tốt lành!
